X
تبلیغات
مای اسپید
 
کلینیک جامع آموزش پزشکی
                                                                 
آخرین مطالب
پیوندها
آمار وبلاگ
شبکه وبلاگی استان کردستان
 جشنواره وبلاگ های برتر
سه‌شنبه 9 فروردین‌ماه سال 1390 :: 10:52 ق.ظ ::  نویسنده : کارشناس

چگونه یک نوار قلب را تفسیرکنیم؟(2)

در مقاله ی قبلی با فیزیولوژی قلب و مشخصه های اصلی یک نوار قلب آشنا شدیم. لازم به ذکر است حتما باید نوار قلبتان را به متخصص نشان دهید و تنها به مطالب تئوری موجود اکتفا نکنید چرا که قلب,  گنجینه ای گرانبهاست و حفظ آن باعث حفظ زندگی می شود. در این قسمت سعی می کنیم با تشخیص برخی بیماری های قلبی شایع, از روی نوار قلب , علایم بیماری ها و راه های درمانی آن آشناشویم. لازم به یادآوری است اسامی داروها تنها به جهت آشنایی بیان می گردد و از مصرف خودسرانه ی این داروها بپرهیزید.

نوار قلب

چکیده ای از مطالب قسمت اول

الکتروکاردیوگرام (Electrocardiogram) یا نوار قلب, به نمودار ثبت ‌شده ی تغییرات پتانسیل الکتریکی ناشی از تحریک عضله قلب گفته می‌شود. معمولاً با مخفف ECG یا EKG (مورد دوم مخفف کلمه ی آلمانی Elektrokardiogramm) مشخص می‌شود. دستگاه الکتروکاردیوگراف، این نمودار را بر روی نوار کاغذی خط کشی شده‌ای به طور پیوسته ضبط می‌کند. اطلاعاتی که روی الکتروکاردیوگرام ضبط می‌شود نشان دهنده امواج الکتریکی محرک قلب می‌باشد. این امواج نمایشگر مراحل مختلف تحریکات قلبی هستند.

نوار قلب

الکتروکاردیوگرام طبیعی از یک موجP, یک کمپلکس  QRS و یک موجT تشکیل شده است. کمپلکس QRS غالبا, اما نه همیشه, دارای سه موج مجزای Q, R و S است. موج P حاصل پتانسیل های الکتریکی دپلاریزاسیون( حرکت به سمت پتانسیل مثبت) دهلیزها قبل از شروع انقباض آنها و نمایانگر جریان الکتریکی در حفرات بالائی قلب ( دهلیزها ) است. کمپلکس QRS هم حاصل پتانسیل های الکتریکی  دپلاریزاسیون بطن ها پیش از انقباض آنها و نشاندهنده جریان الکتریکی در حفرات پائینی قلب (بطن ها) می باشد, یعنی زمانی که موج دپلاریزاسیون در حال گسترش در بطن هاست. بنابراین هم موجP و هم اجزا ی کمپلکس QRS امواج دپلاریزاسیون هستند. موج T هم نمایانگر دوره استراحت کوتاه قلب است ، زمانی که بین دو ضربان قلب دوباره شارژ می شود.

موج p => دپلاریزه شدن دهلیزها

کمپلکس QRS =>دپلاریزه شدن بطن ها + رپلاریزاسیون دهلیزها

موج T => رپلاریزاسیون بطن ها

تپش قلب

نوار قلب

تا به حال شده در حال خواندن کتاب یا نشستن و بی تحرکی, ناگهان به مدت کوتاهی دچار تپش قلب شده باشید؟

یکی از شایع ترین بیماری های قلبی که در نوار های قلب مشاهده می شود تاکیکاردی است.

تاکیکاردی یا تند شدن غیرطبیعی ضربان قلب, عبارت است از تندی ضربان قلب به نحوی که قلب بسیار سریع تر از حالت طبیعی می زند بدون این که فرد فعالیت زیادی داشته باشد. این تندی ضربان قلب بین 150 تا 300 ضربان در دقیقه است . فردی که بیماری قلبی ندارد ممکن است با ورزش ضربان قلب را به 160 بار دقیقه یا بیشتر هم برساند که این امر طبیعی است و مشکلی محسوب نمی شود.

این الکتروکاردیوگرام از همه جوانب جزسرعت ضربان طبیعی است, به طوری که فاصله ی زمانی بین کمپلکس QRS نشان می دهدکه ضربان به جای حالت معمول 72بار در دقیقه 150بار در دقیقه است.انواع تند شدن غیرطبیعی ضربان قلب عبارتند از فیبریلاسیون دهلیزی ، تند ضربانی سینوسی ، تند ضربانی فوق بطنی ، و تند ضربانی بطنی .همان طور که در شکل زیر مشاهده می کنید این نوار قلب متعلق به بیماری با تاکیکاردی است.

این حالت می تواند در افراد جوانی که هیچ گونه شواهدی از بیماری ندارند رخ دهد، اما در عین حال در افراد مسنی که دچار بیماری سرخرگ های قلب هستند نیز رخ می دهد.علل اصلی تاکیکاردی عبارت است از افزایش دمای بدن, تحریک قلب با اعصاب و مسمومیت های قلبی.

تا دمای  105 درجه فرانهایت به ازای هر یک درجه فارنهایت افزایش بدن, ضربان قلب 10درجه افزایش می یابد, پس از آن ممکن است ضربان قلب کند شود, زیراتب باعث تضعیف تدریجی عضله قلب می شود. علت تاکیکاردی در هنگام تب این است که دمای بالا موجب افزایش سرعت متابولیسم گره سینوسی می شود و این نیز تحریک پذیری و سرعت ریتم را مستقیما بالامی برد. درمورد تحریک  قلب با اعصاب می توان بیماری را مثال زد که خون از دست داده است و وارد شوک می شود, تحریک رفلکسی قلب با اعصاب موجب افزایش سرعت ضربان به 150تا 180بار در دقیقه می شود.

از علایم شایع در تپش قلب می توان به زنش نبض بین 100-180 بار در دقیقه که بسیار سریع تر از حالت طبیعی است,  غش کردن یا احساس نزدیک بودن مرگ, درد قفسه سینه, سرفه ناخودآگاه, تنگی نفس اشاره کرد.

نکته ی مهم در رابطه با تاکیکاردی یا تپش قلب

اگر شما یا یکی از اعضای خانواده تان دچار یک حمله تند ضربانی نامنظم قلب شده اید که در عرض 5-7 دقیقه برطرف نشده است .اگر تنگی نفس رخ دهد. اگر درد قفسه سینه به وجود آید.در این شرایط حتما به پزشک مراجعه کنید.

تاکیکاردی حمله ای و انواع آن

اصطلاح ((حمله ای)) بدین معناست که تندی ضربان قلب به صورت حمله ای و ناگهانی شروع می شود و به مدت چند ثانیه, چند دقیقه, چند ساعت یابیشتر طول می کشد سپس حمله به همان شکلی که آغاز شده بود خاتمه می یابدو همزمان گره ی اصلی ضربان را مجدد در دست می گیرد.غالبا با این حرکت تاکیکاردی حمله ای متوقف می شود اما گاهی اوقات می شود با فشار بر پایین گردن این گره را تحریک کردو تاکیکاردی را متوقف ساخت.

نوار قلب

از داروهای مختلف می توان جهت درمان استفاده کرد.غالبا از کینیدین و لیدوکایین برای این منظور استفاده می شود.

تاکیکاردی حمله ای دهلیزی

سرعت ضربان از حدود 95 ناگهان به 150 ضربه در دقیقه افزایش می یابد.اگر از نزدیک به الکتروکاردیوگرام(نوارقلب) بنگریم پیش از هر کمپلکسQRS-T  در زمان ضربان تند قلب, یک موج وارونه P می بینم که تاحدودی بر روی موج طبیعی T مربوط به ضربان قبل افتاده است.این حالت نشان می دهد که منشا این تاکیکاردی حمله ای در دهلیز است.

تاکیکاردی حمله ای گره ی A-V

این تاکیکاردی حمله ای غالبا ناشی از یک ریتم نابجای مربوط به گره ی A-V است.این حالت معمولا باعث می شودکمپلکس های QRS-T طبیعی بمانند ولی امواج P محو یا حذف می شوند.تاکیکاردی حمله ای دهلیزی یا گره ی A-V (هردو تاکیکاردی فوق بطنی نام دارند) معمولا در افرادظاهرا سالم و جوان ایجاد می شود.این افراد عموما پس از نوجوانی بدون هیچ گونه زمینه تاکیکاردی به رشد خود ادامه می دهند به طور کلی, تاکیکارد ی فوق بطنی موجب وحشت شدید فرد می شود و ممکن است در خلال حمله باعث ضعف شود, اما حملات به ندرت موجب زیان دائمی می شوند.

تاکیکاردی حمله ای بطنی

این شکل تصویری شاخص از یک حمله کوتاه تاکیکاردی بطنی رانشان می دهد.

تاکیکاردی حمله ای بطنی معمولا به دو دلیل خطرناک است: اولا این نوع تاکیکاردی معمولا فقط زمانی ایجاد می شود که آسیب ایسکمیک چشمگیر در بطن ها وجود داشته باشد.ثانیا تاکیکاردی بطنی غالبا باعث پیدایش حالت مرگبار فیبریلاسیون بطنی می شود.زیرا عضله بطن مکرر و به سرعت تحریک می شود.گاهی مسمومیت با دیژیتال که برای درمان قلب به کار می رود باعث ایجاد کانونهای تحریک پذیر می شود که تاکیکاردی بطنی ایجادمی کنند. متقابلا  از کینیدین که دوره تحریک ناپذیری عضله قلب را افزایش می دهد و آستانه تحریک را بالا می برد می توان برای بلوک کانونهای مولدتاکیکاردی بطنی استفاده کرد.

حمله ی قلبی (انفارکتوس عضله قلب)

حمله ی قلبی هنگامی بروز می کندکه یک یا چند شریان کرونری یا شاخه های  آنها مسدود شود و در نتیجه  خون نتواند به عضله قلب برسد. بدون اکسیژن و مواد مغذی عضله  قلبی می میرد(انفارکتوس عضله ی قلب)علت شایع  حمله ی قلبی تشکیل تدریجی  لخته ی خون (ترومبوز) روی یک توده ی اترواسکلروزی (اتروما) است که قبلا به طور نسبی رگ رامسدود کرده است وقتی رگ کاملا مسدود شد,جریان خون قلب به سرعت متوقف می شود.

عضله ی مرده و آسیب دیده ای که در اثر حمله ی قلبی باقی می ماندباعث میشود قلب بخشی از کارایی خود را از دست بدهد,زیرامیزان خونی که قلب تلمبه می کند به انقباض عضلانی وابسته است.هنگامی که بیش از 50 درصد عضله قلب از بین  برود به علت آثارنامطلوب حملات قلبی یا انفارکتوس جدید, شوک و مرگ پدید می آیدزیرا قلب نمی تواند برای حفظ حیات خود خون کافی را فراهم کند.

نوار قلب

علائم حمله ی قلبی بستگی به میزان آسیب  عضله ی قلب دارد.تقریبا 20 درصد قربانیان هیچ علامتی را مشاهده نمی کنند و از ابتلاء خود به حمله ی قلبی آگاه نیستند.بنابراین ممکن است تنها هنگامی متوجه حمله ی قلبی خود شوند که پزشک شواهدی از یک انفارکتوس قدیمی را در نوار قلبی شان پیداکند.

بااین حال اکثر قربانیان دچار درد یا ناراحتی قفسه ی سینه می شوند.این درد ممکن است از یک احساس سوء هاضمه  تا یک درد خرد کننده ی قفسه ی سینه با احساس فشار زیر استخوان جناغ که به پشت , فک یا بازوی چپ منتشرمی شودمتغییر باشد.سایر علایم عبارتند از : ضعف , تنگی نفس باشد.

داروهایی که به سرعت لخته های خون را حل می کنند , داروهای ضد درد , داروهای ضد بی نظمی قلب و داروهای ضد آنژین صدری ، مثل مسدودکننده های بتا آدرنرژیک یا مسدودکننده های کانال کلسیمی ، برای پایدار کردن نامنظمی ضربان قلب،داروهای ضد انعقاد برای جلوگیری از تشکیل لخته خون , نیتروگلیسیرین برای گشاد کردن سرخرگ ها و افزایش خونرسانی قلب, داروی دیژیتال برای تقویت انقباضات عضله قلب و پایدار کردن ضربان قلب در این جور موارد کاربرد دارند.

در قسمت بعدی با دیگر بیماری ها و شکل آنها در نوار قلب آشنا می شویم.

چگونه یک نوار قلب را تفسیر کنیم؟ (1)

نوار قلب

تاکنون یک نوار قلب را از نزدیک مشاهده کرده اید؟ قطعاً پس از نگاهی اجمالی به برگه نوارقلب , از آنجایی که چیزی از خطوط زیگزاکی متوجه نشده اید برگه را به یک کنار انداخته اید ! در این مقاله و مقاله های بعدی سعی می کنیم شما را با مشخصه های یک نوار قلب آشناسازیم تا قبل از مراجعه به دکتر , بصورت اجمالی بتوانید هشدارهای قلبتان را متوجه شوید . برای این امر , آشنایی مختصری با قلب لازم است .

فیزیولوژی قلب

قلب یک پمپ عضلانی توخالی است که به مانند موتورخانه ی بدن , بدون توقف خون را به تمام بدن پمپ می کند . اگرچه  قلب بزرگتر از مشت دستتان نیست ولی درطول مدت عمرتان درحدود300 میلی لیتر خون را به سراسربدن منتقل می کند .

قلب بین دو ریه , بر روی دیافراگم (ورقه ی عضلانی گنبدی شکل که سینه و شکم را ازهم جدامی کند) قرار دارد . درحدود دوسوم قلب کمی متمایل به طرف چپ قرار دارد . این قلب ازطرفی درمیان اسفنج متراکم و وسیعی مملو از هوا یعنی ریه‌ها پنهان شده و ازطرف دیگر توسط یک قفس استخوانی بسیار سخت اما قابل انعطاف مورد محافظت قرار گرفته است . ابعاد قلب در یک فرد بزرگسال حدود 12 x 9 x 6 سانتیمتر و وزن آن در آقایان حدود 300 و در خانمها حدود 250 گرم (یعنی حدود 4/0 درصد وزن کل بدن) می‌باشد . ماهیچه ی قدرتمند قلب به طور مداوم منقبض می شود وخون را از قلب به دیگر بخش های بدن می رساند . این نوع خاص ماهیچه , هیچ گاه خسته نمی شود وتنها در قلب وجود دارد که به دلیل فیزیولوژی خاص میوکارد است .

قلب

قلب متشکل از چهار حفره است: دو حفره کوچک در بالا (دهلیزهای راست و چپ ) و دو حفره بزرگ در پایین (بطنهای راست و چپ) .

 بدین صورت که قلب توسط یک دیواره عضلانی عمودی به دو نیمه راست و چپ تقسیم می‌شود , نیمه راست مربوط به خون سیاهرگی (خون تیره یا دی اکسیدکربن دار) و نیمه چپ مربوط به خون سرخرگی (خون روشن یا اکسیژن دار) است . هر یک از دو نیمه راست و چپ نیز مجددا بوسیله یک تیغه عضلانی افقی نازکتر به دو حفره فرعی تقسیم می‌شوند. حفره های بالایی که کوچکتر و نازکتر هستند بنام دهلیز موسوم بوده و دریافت کننده خون می‌باشند . حفره‌های پایینی که بزرگتر و ضخیم‌ترند بطن های قلبی هستند و خون دریافتی را به سایر اعضاء بدن پمپ می‌کنند .
قلب

دهلیزها و بطن ها توسط دریچه های دهلیزی ـ بطنی (Atrium_Ventricle) از هم جدا می شوند . دریچه میترال ، دریچه ای دولتی است و دهلیز و بطن چپ را از هم جدا می کند . دریچه تریکوسپید سه لتی است و دهلیز و بطن راست را از هم جدا می کند . دریچه های هلالی (Semanular) حدفاصل بطن ها و شریان ها قرار می گیرند . دریچه آئورت ، بطن چپ را از آئورت جدا می کند و دریچه ریوی، بطن راست را از شریان ریوی جدا می کند .

هریک از این چهار دریچه توسط حلقه فیبری (annulus) احاطه شده اند که به استحکام ساختار قلب کمک می کند . تمام دریچه ها هنگام بازبودن ، اجازه عبور آزادانه خون به حفره یا رگ بعدی را می دهند و هنگام بسته بودن به طرز مؤثری جلوی بازگشت خون را می گیرند .

خود قلب ازکجا تغذیه می کند؟

رگ های خونی کوچکی تمام سطح قلب را پوشانده است که وظیفه ی اکسیژن و غذا رسانی وخروج مواد دفعی مثل دی اکسیدکربن را برعهده دارد. این رگ های خونی کوچک, عروق کرونری نام دارند. شریانهای کرونری دارای ساختمانی مشابه تمام شریانهای بدن هستند اما فقط در یک چیز با آنها تفاوت دارند آن هم این که فقط در زمان بین ضربانهای قلب که قلب در حالت ریلکس و استراحت قرار دارد، خون دراین شریانها, جریان می‌یابد.

شریانهای کرونری از روی سطح قلب عبور کرده و در پشت قلب به یکدیگر متصل می‌شوند و تقریبا یک مسیر دایره‌ای را ایجاد می‌کنند. وقتی چنین الگویی از رگهای خونی قلب توسط پزشکان قدیم دیده شد، آنها فکر کردند که این الگو شبیه تاج می‌باشد, به همین دلیل کلمه لاتین شریانهای کرونری (Coronary یعنی تاج) را به آنها دادند که امروزه نیز از این کلمه استفاده می‌شود. از آنجایی که شریانهای کرونری قلب از اهمیت زیادی برخوردار هستند، پزشکان تمام شاخه‌ها و تغییراتی که می‌تواند در افراد مختلف داشته باشد را شناسایی کرده‌اند.

شریانهای کرونری بطن چپ دارای انشعابات بیشتری اند و باعث خونرسانی بیشتر به عضله بطن چپ می‌شوند. بطن چپ دارای عضلات بیشتری نسبت به بطن راست می‌باشد زیرا وظیفه آن ، تلمبه کردن خون به تمام قسمتهای بدن است. شریانهای کرونری راست ، معمولا کوچکتر بوده و قسمت زیرین قلب و بطن راست را خونرسانی می‌کند . وظیفه بطن راست تلمبه کردن خون به ریه‌ها می‌باشد. معمولاعروق خون رسان به قلب (کرونر) باعث ایجاد سکته ی قلبی و در سطح وسیع انفارکتوس می شود.انسداد عروق کرونر از بیماری های شایع در ایران است.

نوار قلب چیست؟

الکتروکاردیوگرام (Electrocardiogram) یا نوار قلب, به نمودار ثبت ‌شده ی تغییرات پتانسیل الکتریکی ناشی از تحریک عضله قلب گفته می‌شود. معمولاً با مخفف ECG یا EKG (مورد دوم مخفف کلمه ی آلمانی Elektrokardiogramm) مشخص می‌شود.

دستگاه الکتروکاردیوگراف، این نمودار را بر روی نوار کاغذی خط کشی شده‌ای به طور پیوسته ضبط می‌کند. اطلاعاتی که روی الکتروکاردیوگرام ضبط می‌شود نشان دهنده امواج الکتریکی محرک قلب می‌باشد. این امواج نمایشگر مراحل مختلف تحریکات قلبی هستند.

نوار قلب

بدین صورت که الکترودهای فلزی کوچکی بر روی مچ دست ، قوزک پا و سینه افراد قرار داده می شود. سیگنالهای الکتریکی از الکترودها و از طریق سیم هایی به دستگاه نوار قلب منتقل می شوند و این دستگاه سیگنالها را بصورت امواج نمایش می دهد. امواج مختلف نمایانگر نواحی متفاوتی از قلب هستند که جریان الکتریکی از آنها عبور می کند. جریانهای الکتریکی ماهیچه قلب را منقبض و منبسط می کنند. امواج ECG بر روی کاغذی که در طول دستگاه نوار قلب حرکت می کند ضبط می شود و سرعت و ریتم قلب را نشان می دهد. الگوی امواج در مورد آسیب وارده به عضله قلب و یا التهاب غشاء دور قلب ( پریکاردیوم ) نشانه های مهمی ارائه می دهند. در بسیاری از موارد نوار قلب اصلی 10-5 دقیقه وقت می گیرد و در مطب پزشک، آزمایشگاه و بیمارستان قابل انجام شدن است.

الکتروکاردیوگرام طبیعی از یک موجP, یک کمپلکس  QRS و یک موجT تشکیل شده است. کمپلکس QRS غالبا, اما نه همیشه, دارای سه موج مجزای Q, R و S است. موج P حاصل پتانسیل های الکتریکی دپلاریزاسیون( حرکت به سمت پتانسیل مثبت) دهلیزها قبل از شروع انقباض آنها و نمایانگر جریان الکتریکی در حفرات بالائی قلب ( دهلیزها ) است. کمپلکس QRS هم حاصل پتانسیل های الکتریکی  دپلاریزاسیون بطن ها پیش از انقباض آنها و نشاندهنده جریان الکتریکی در حفرات پائینی قلب (بطن ها) می باشد, یعنی زمانی که موج دپلاریزاسیون در حال گسترش در بطن هاست. بنابراین هم موجP و هم اجزا ی کمپلکس QRS امواج دپلاریزاسیون هستند. موج T هم نمایانگر دوره استراحت کوتاه قلب است ، زمانی که بین دو ضربان قلب دوباره شارژ می شود.

موج p => دپلاریزه شدن دهلیزها

کمپلکس QRS => دپلاریزه شدن بطن ها + رپلاریزاسیون دهلیزها

موج T => رپلاریزاسیون بطن ها

نوار قلب

کاربرد نوار قلب چیست ؟

الکتروکاردیوگرام یا نوارقلب, برای بررسی افرادی که درد قفسه سینه دارند، آنهایی که ممکن است دچار حمله قلبی شوند و یا آنهایی که مشکوک به بیماری عروق کرونری یا آریتمی هستند بکار برده می شود. همچنین برای تشخیص التهاب پرده دور قلب ( پریکاردیت )،لخته خونی که جریان خون را در ریه مختل کرده( آمبولی ریوی )، سطح غیرطبیعی کلسیم و پتاسیم خون کمک کننده است.

گاهی اوقات نوار قلب بعنوان قسمتی از معاینه فیزیکی معمول یا برای غربالگری افرادی که ریسک بالای مشکلات قلبی دارند، شامل افرادی که فشار خون بالا، کلسترول بالا، دیابت یا تاریخچه فامیلی محکمی از بیماریهای قلبی دارند و افراد سیگاری، بکار برده می شود. گاهی اوقات نوار قلب نمایانگر بیماری قلبی در افراد است، حتی اگر فرد هیچ علامتی نداشته باشد.

همچنین در طول جراحی, نوار قلب مکرر عملکرد قلب را حین عمل نشان می دهد.

تغییرات الکتروکاردیوگرام یا نوارقلب در بیماریها

در تعداد زیادی از بیماریهای قلبی تغییراتی در نوار قلب داریم که راهگشا می باشد. مثلا در آریتمی قلبی یا بیماری عروق کرونری, تعداد یا شکل امواج در نوار قلب تغییر می کند . در بیماریهای ایسکمیک قلبی معمولا بسته به حاد یا قدیمی بودن واقعه ایسکمیک و ناحیه رگهای درگیر, موج Q عمیق، موج T برعکس یا, بالا و پایین رفتن قطعه S T را داریم . در برخی بیماریها نیز انحراف محور قلب را داریم . در برخی بلوکهای قلبی پهن شدن کمپلکس QRS و در برخی اختلالات الکترولیتهای سرم مانند افزایش پتاسیم خون نیز ما تغییرات نوارقلب را داریم.

 

کلام آخر . . .

ذکر کلمه جلاله "الله" و تکرار آن، موجب آرامش روحی می‌شود و استرس و نگرانی را از بدن انسان دور می‌کند و نیز به تنفس انسان نظم و ترتیب می‌دهد. یک پژوهشگر هلندی از نظر پزشکی به این نتیجه رسید که حرف الف که کلمه "الله" با آن شروع می‌شود، از بخش بالایی سینه انسان خارج شده و باعث تنظیم تنفس می‌شود، به ویژه اگر تکرار شود و این تنظیم تنفس به انسان آرامش روحی می‌دهد. حرف لام که حرف دوم "الله" است نیز باعث برخورد سطح زبان با سطح فوقانی دهان می‌شود. تکرار شدن این حرکت که در کلمه "الله" تشدید دارد نیز در تنظیم و ترتیب تنفس تأثیرگذار است. اما حرف هاء حرکتی به ریه می‌دهد و بر دستگاه تنفسی و در نتیجه قلب تأثیر بسیار خوبی دارد و موجب تنظیم ضربان قلب می‌شود.